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Demande d'autorisa­tion préalable pour un médica­ment

Appelez-nous pour faire une demande d'autorisation préalable à la réclamation pour un médicament.

Avant de commencer

Comprenez votre couverture d’assurance médicaments

Les médicaments couverts peuvent varier selon votre régime d’assurance et votre province de résidence. Aussi, certains médicaments sont exclus de nos régimes ou nécessitent une autorisation préalable.

Si vous êtes couvert ou couverte par un régime provincial d'assurance maladie, soumettez d'abord votre demande à votre régime, car il est possible qu’il couvre votre médicament. Si votre demande est refusée, joignez une copie de l'avis de refus à notre formulaire de demande.

Identifiez les médicaments et produits exclus

Nous ne remboursons pas les médicaments ou produits ci-dessous. Cette liste peut être modifiée en tout temps et certains régimes peuvent exclure d’autres médicaments.

Référez-vous à votre brochure d’assurance pour plus d’information.

Liste des médicaments et produits exclus

Abecma (idécabtagène vicleucel)

Alhemo (concizumab)

Amvuttra (vutrisiran)

Avastin (bévacizumab) et biosimilaires

Balversa (edafitinib)

Berinert (inhibiteur de la C1-estérase)

Besponsa (inotuzumab ozogamicine)

Beqvez (fidanacogène élaparvovec)

Brineura (cerliponase alfa)

Bylvay (odévixibat)

Cablivi (caplacizumab)

Cerdelga (éliglustat)

Dacogen (décitabine)

Darzalex (daratumumab)

Demylocan (décitabine)

Diacetylmorphine Hydrochloride (diamorphine HCL)

Dispositif Optune

Elrexfio (elranatamab)

Enhertu (trastuzumab déruxtécan)

Epidiolex (cannabidiol)

Evkeeza (évinacumab)

Eylea HD (aflibercept)

Finlius (ustékinumab)

Gavreto (pralsetinib)

Haegarda (inhibiteur de la C1-estérase)

Hemgenix (étranacogène dézaparvovec)

Herceptin (trastuzumab) et biosimilaires

Idhifa (énasidénib)

Im​civree (setmélanotide)

Imfinzi (durvalumab)

Imjudo (trémélimumab)

Inqovi (décitabine-cédazuridine)

Jemperli (dostarlimab)

Keytruda (pembrolizumab)

Korsuva (difélikéfaline)

Koselugo (sélumétinib)

Lartruvo (olaratumab)

Libtayo (cémiplimab-rwlc)

Liftulo (ritlécitinib)

Livmarli (maralixibat)

Lumakras (sotorasib)

MDK-Nitisinone (nitisinone)

Minjuvi (tafasitamab)

Mounjaro (tirzépatide)

Myalepta (métréleptine)

Nerlynx (nératinib)

Nexviazyme (avalglucosidase alpha)

Nitisinone (nitisinone)

Opdivo (nivolumab)

Orfadin (nitisinone)

Orgovyx (relugolix)

Orladeyo (bérotralstat)

Oxervate (cénégermine)

Padcev (enfortumab vétodine)

Palynziq (pegvaliase)

Pemazyre (pémigatinib)

Perjeta (pertuzumab)

Phesgo (pertuzumab/trastuzumab/hyaluronidase)

Ponvory (ponesimod)

Pronextica (inhibiteur de l'alpha1-protéinase)

Quillivant (méthylphénidate HCL)

Rylaze (crisantaspase)

Sarclisa (isatuximab-irfc)

Sohonos (palovarotène)

Spevigo (spésolimab)

Spravato (esketamine)

Sunlenca (lénacapavir)

Tabrecta (capmatinib)

Talvey (talquetamab)

Talzenna (talazoparib)

Tavneos (avacopan)

Tecartus (brexucabtagene autoleucel)

Tecentriq (atézolizumab)

Tecvayli (téclistamab)

Truqap (capivasertib)

Truseltiq (infigratinib)

Uplizna (inébilizumab)

Verquvo (vériciguat)

Vyvgart (efgartigimod alfa)

Welireg (belzutifan)

Yervoy (ipilimumab)

Yondelis (trabectédine)

Les 4 étapes du processus de demande

  1. Préparation de votre demande

    Pour connaître la liste des documents à présenter, appelez-nous au 1 844 410-6485 Numéro de téléphone de Desjardins Assurances. Ce lien ouvre votre application de téléphonie.

  2. Envoi de votre demande

    Repérez le nom de votre médicament dans la liste de formulaires, téléchargez le formulaire et remplissez-le. La section du formulaire sur le programme d'accompagne­ment patient est uniquement réservée aux titulaires d’une assurance collective.

    Demandez à votre médecin de remplir sa section du formulaire et envoyez le tout en ligne sur notre site sécurisé ou par la poste à l’adresse indiquée sur le formulaire.

    Bon à savoir

    Les frais que votre médecin pourrait exiger pour remplir les formulaires sont à votre charge.

  3. Analyse de votre demande

    Nous analysons votre demande une fois qu’elle est complétée. Nous vous informons de la décision prise (demande acceptée, différée ou refusée).

  4. Paiement

    Si votre demande est acceptée, votre médicament peut être remboursé selon les modalités décrites dans votre contrat d'assurance.

Combien de temps prend le traitement d'une demande d'autorisa­tion?

Si votre formulaire est correctement rempli, nous traitons votre demande au cours des 5 jours ouvrables suivant sa réception.

Formulaires de demande d’autorisa­tion pour un médicament

Sélectionnez votre médicament dans la liste de médicaments qui doivent être préautorisés et suivez les directives indiquées sur le document.

Comment faire votre demande si votre médicament ne se trouve pas dans la liste?

Si votre médecin vous a confirmé que votre médicament doit être préautorisé, mais qu'il ne se trouve pas dans la liste, remplissez le formulaire de demande d'autorisation générale.

Faites une demande d'autorisa­tion préalable pour un médicament

Par téléphone

Lundi au vendredi : 8 h à 19 h (HE)

1 844 410-6485 Numéro de téléphone de Desjardins Assurances. Ce lien ouvre votre application de téléphonie.

Les produits d'assurance vie et de prestations du vivant sont manufacturés par Desjardins Sécurité financière, compagnie d'assurance vie.