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Vision contract - Claim forms

Claim forms for Quebec / Rest of Canada

  1. Authorization for release of information (CPP) (PDF, 55 KB)
  2. Authorization for release of information (RRQ) (PDF, 65 KB)
  3. Authorization for the collection and communication of personal information (Death) (PDF, 37 KB)
  4. Authorization for the collection and communication of personal information (Disability) (PDF, 62 KB)
  5. Authorization for the release of information - CSST (PDF, 78 KB)
  6. Claim - Individual Insurance - accidental dismemberment or loss of sight - fractures (PDF, 130 KB)
  7. Claim - Total Long-term Care - Independent Living - Loss-of-independence Coverage (PDF, 177 KB)
  8. Claim for benefits following an accident (PDF, 57 KB)
  9. Claim for loss of employment benefits (PDF, 91 KB)
  10. Claimant's statement - Death claim (PDF, 58 KB)
  11. Critical Illness claim form - Cancer - heart attack - stroke or other illness - Attending physician's statement (PDF, 95 KB)
  12. Critical Illness claim form - Insured's statement (PDF, 123 KB)
  13. Disability claim - Employer or self-employed individual's statement (PDF, 109 KB)
  14. Disability claim - Individual (PDF, 108 KB)
  15. Disabled Person's Supplementary Statement Disability (PDF, 66 KB)
  16. Physical Illnesses - RACQ - Additional report (PDF, 62 KB)
  17. Physical Illnesses - RACQ - Original request (PDF, 62 KB)
  18. Pre-authorized debit agreement (PAD) - Payor's authorization (PDF, 42 KB)

Claim forms - Quebec (in French)

  1. Déclaration complémentaire de la personne invalide (PDF, 89 KB) - 2121001
  2. Déclaration du réclamant - Décès (PDF, 99 KB) – 98069
  3. Déclaration du statut professionnel - Invalidité (PDF, 78 KB) - 10255
  4. Déclaration du statut professionnel - Perte d'emploi (PDF, 81 KB) - 10256
  5. Déclaration relative aux frais d'affaires (PDF, 104 KB) - 09110
  6. Déclaration supplémentaire relative à une invalidité (PDF, 93 KB) - 09045
  7. Demande de prestations pour maladies graves ou redoutées - Rapport du médecin traitant (PDF, 73 KB) - 17026
  8. Demande de prestations relative à une invalidité (PDF, 204 KB) - 09044
  9. Demande de prestations - assurances individuelles - Perte accidentelle de membre ou de la vue - Fracture (PDF, 109 KB) - 03031
  10. Demande de prestations à la suite d'un accident - Vision (PDF, 55 KB) – 00107F02
  11. Demande de prestations d'assurance invalidité - Déclaration de l'employeur ou de la personne à son compte (PDF, 79 KB) – 0202452
  12. Demande de prestations d'assurance invalidité - Déclaration de la personne invalide (PDF, 52 KB) - 0202451
  13. Demande de prestations pour perte d'emploi (PDF, 93 KB) – 00107F03
  14. Demandes de prestations pour maladies graves ou redoutées - Déclaration de l'assuré (PDF, 120 KB) – 17025
  15. Engagement à rembourser des prestations d'invalidité payées en trop par l'assureur (hors Québec) (PDF, 61 KB) - 07147F01
  16. Engagement à rembourser des prestations d'invalidité payées en trop par l'assureur (Québec) (PDF, 63 KB) - 07147
  17. Maladies à caractère physique - Demande initiale (PDF, 64 KB) - 020255
  18. Maladies à caractère physique - Rapport supplémentaire (PDF, 70 KB) - 020265
  19. Rapport médical suite à une hospitalisation (PDF, 67 KB) - 03034
  20. Rente soins de longue durée - Vie autonome (PDF, 196 KB) - Protection perte d'autonomie - 06223
  21. Autorisation à la collecte et à la communication de renseignements personnels (invalidité) (PDF, 58 KB) - 98185
  22. Autorisation à la collecte et à la communication de renseignements personnels (décès) (PDF, 72 KB) – 98185F01
  23. Autorisation à la divulgation de renseignements (CSST) (PDF, 40 KB) – 05172
  24. Autorisation de divulgation de renseignements (RPC) (PDF, 55 KB) - 15803
  25. Autorisation de divulgation de renseignements (RRQ) (PDF, 55 KB) – 1580311

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